El diagnóstico “a demanda”

Quiero compartir algunas reflexiones sobre el modo en que se presenta el diagnóstico desde la experiencia de un Centro de Salud Mental Infanto Juvenil en Catalunya¹, aunque creo que es una experiencia compartida en las instituciones sanitarias, sociales y educativas en general.

Diría que se trata de una época, en la que antes de que podamos realizar un diagnóstico del goce nos encontramos más bien con el “goce del diagnóstico», entendido como taxonomía o etiqueta. El diagnóstico llega a los Centros de Salud Mental como un sobreentendido, “un lleno” de sentido. Es, frecuentemente, el nombre que representa a los que consultan en un momento anterior al establecimiento de la transferencia. Del malestar a la enfermedad mental, todas las experiencias subjetivas que implican algún modo de sufrimiento quedan enmarcadas en el nombre de un diagnóstico. Incluso escuchamos que desde ciertos sectores de la psiquiatría se señala al malestar como un Trastorno Mental Leve.

El diagnóstico en el día a día

Hay en el campo de la Salud Mental Infanto Juvenil una violencia de la positividad: la violencia del diagnóstico que asfixia las relaciones y la vida. Digo “positividad»(parafraseando a lo que se conoce como “refuerzo positivo” en la educación) porque se presenta como si fuera un marco de las experiencias subjetivas, las ordena, las formatea. Nos dice lo que podemos esperar, el protocolo que tenemos que aplicar e incluso el sufrimiento que ese mismo nombre va a generar. Es como un pez que se muerde la cola, un “efecto de bucle”² (tan pronto se nombra una categoría, el sujeto se apodera de ella y la reivindica). Cada vez que un niño u adolescente circula por la red de Salud Mental o es tratado desde distintos servicios que no necesariamente pertenecen a esta uno de los diagnósticos prevalentes es el de Trastorno del Espectro Autista(TEA) “de base» siendo considerado, por ejemplo, su mundo alucinatorio algo secundario a la rigidez que le corresponde por ser un TEA.

En la entrada a nuestro Centro de Salud Mental el diagnóstico como etiqueta no surge del profesional que lo recibe sino más bien, a menudo, precede al encuentro. Es traído por los padres o maestros: está aceptado a veces, otras rechazado(las mejores), otras asumido como amparo(para la obtención de becas) y finalmente , diría con más frecuencia, como reivindicación.

El diagnóstico como reivindicación aparece como una certeza de la que se derivan una serie de exigencias de los referentes del niño: que sea verificado, que entre dentro del protocolo de atención establecido por las burocracias sanitarias o por las asociaciones diagnósticas y que produzca una serie de informes que permitan la inserción del niño o el adolescente dentro de una serie específica. El diagnóstico, entonces, se convierte en un vector relacional que hace muy difícil la emergencia de la enunciación. Es, podríamos decirlo así, un instrumento de la exclusión del sujeto.

Como psicoanalistas estamos atentos a cómo es vivida la clasificación, cómo se organiza la experiencia alrededor de ella dado que en la infancia, para el sujeto que viene a la consulta, a menudo existe una dificultad sensible o corporal para hablar. El trabajo consiste en que el sujeto se atribuya una voz, hacer oír su voz, una enunciación. Y ello pasa por decir sus emociones, decir sus penas, la rabia o, cuando ya no hay nada de eso: decir su carencia existencial. Tratamos de situar de qué modo lo que viene clasificado se vincula y ordena con el conjunto de su historia³.

El diagnóstico como certeza cumple una función:evita la pregunta y al evitar la pregunta, evita la relación que supondría una brecha: ese tiempo que abriría un espacio de no inmediatez en la respuesta. Vemos entonces que el saber fijado en los diagnósticos pret a porter de los manuales hacen obstáculo al vínculo transferencial, en tanto estos vínculos se sostienen de una suposición de saber y no de una certeza.

Los profesionales y el diagnóstico

Los profesionales que trabajan en los Centros de Salud Mental(que son diversos, no todos psicoanalistas u orientados por él) tienen que situarse frente a una demanda en exceso y bajo la modalidad de la exigencia. Se encuentran en una situación de tensión. Sin embargo cuando nos orientamos por el psicoanálisis sabemos:

. Que no hay que confundir el motivo de consulta con la demanda.

. Que no hay que responder a la demanda de manera directa porque lo que nos piden no es lo que necesariamente desean.

. Sabemos que tenemos que tratar de constituirnos en un “Lugar de Respuesta”, que como nos señala Miller⁴ , es un lugar “en el que el parloteo toma forma de pregunta y la pregunta misma gira hacia la respuesta…Esta mutación del parloteo se sostiene de lo que llamamos transferencia”. Es decir de la Certeza Diagnóstica a la suposición de un saber en el Otro.

. En ese sentido entendemos la demanda no como la de un objeto sino como la de una respuesta.

El asunto , entonces, es poder construir la respuesta cada vez. ¿Cómo dejar en suspenso esa exigencia del diagnóstico? ¿Es posible hacer existir esa suposición de saber en un momento en que el saber está obturado por el exceso de información? ¿Cuál es el tipo de presencia que conviene a un psicoanalista en el sistema sanitario?

Las administraciones sanitarias

La gran pregunta hoy en un Centro de Salud Mental la apunta Montribot:

“¿Cómo puede un profesional condicionado por directivas sanitarias encaminadas a la exclusión del sujeto , seguir dando cabida a la incidencia del inconsciente en los pacientes que tiene que tratar?”⁵

Apunta a las bases de la constitución del campo de la salud mental⁶: exclusión del sujeto(dado que su decir es innecesario), exclusión del síntoma (en la medida en que se lo reemplaza por el trastorno)y rechazo del goce.

Entonces nombremos, para terminar de situar el estado de la cuestión , cuáles son estas directivas hoy:

• Las directivas se presentan bajo el formato de objetivos que implican una evaluación anual con consecuencias económicas para cada institución.
• La accesibilidad al centro de Salud Mental, es una de ellas. Se mide por la cantidad de días de espera para poder tener una primera visita. Está vinculada a la lista de espera. La demanda en los Centros de Salud Mental se ha visto desbordada después de la pandemia. Este desborde es inversamente proporcional a los recursos profesionales que se contemplan para su atención.
• El control sobre algunos diagnósticos, como por ejemplo el de TDAH, y la correlación con el tipo de tratamiento preestablecido por los protocolos dificulta la prescripción singular en el caso por caso.
• El establecimiento obligatorio de porcentajes anuales de ciertos diagnósticos plantean lo que Hebe Tizio señalaba como “Control a Dos bandas”⁷. Por un lado controlan al paciente o a las poblaciones, pero sobre todo evalúan la capacidad de los clínicos de “diagnosticar bien”, según los parámetros de la administración.

En este punto estamos. Es un desafío intentar mantenernos dentro de un sistema que cada vez más estrecha los márgenes para alojar las particularidades subjetivas. Creo que la cuestión del “margen», del “entre”, es fundamental. Sabemos que en las instituciones de Salud Mental hay siempre una tensión entre lo que es para todos y lo que vale uno por uno. La cuestión es ver ¿qué posibilidades nos da la institución que habitamos para explorar, sostener y si se puede ensanchar ese margen? Sin duda, tiene que ser algo que permita tratar el exceso, que es un real que puede asfixiarnos. Vivimos en una lógica de la contabilidad: por ejemplo en la búsqueda de reducir el tiempo de espera. Es un objetivo que sin duda compartimos, un ideal. Pero al ser un objetivo, que no se acompaña de recursos, en esa contabilidad se pierde al paciente que se convierte en una variable de ajuste.

Este es el estado de la cuestión. Creo que unas jornadas de la FCPOL deberían servirnos para conversar, avanzar y mostrar las humildes soluciones que procuramos construir con la finalidad de agrandar el margen “del no todo clasificado ni contabilizado”.

 

Notas:

1. Se trata del Centro de Salud Mental Infanto Juvenil de Nou Barris (Fundación Nou Barris, F9B) ↑

2. Hacking, I., ¿La construcción social de qué?, Barcelona, Paidós, 2001. ↑

3. Laurent, E., (2014), “La crisis post DSM y el psicoanálisis” en Rev. Freudiana Nº 72, Barcelona. ↑

4. Miller, J.-A. (2008), “Hacia Pipol 4”, en Rev. Freudiana Nº52, Barcelona. ↑

5. Montribot, P., (2023), “La posibilidad del inconsciente en las curas actuales” en Rev. Freudiana Nº 99, pag. 69, Barcelona. ↑

6. Tizio, H., “Las enfermedades mentales hoy” en Rev. L’Interrogant Nº8, Barcelona. ↑

7. Tizio, H., Stage de Psicoanálisis y Pedagogía del Campo Freudiano de Barcelona, 2004. ↑